申請書一覧

• 被扶養者（異動）届

• 扶養状況確認事項(24.3.27更新）
• 雇用証明書（22.7.13更新）
• 状況報告書（生計維持確認）
• 直接的経費申告書
• 売上見込証明書
•  

被扶養者異動（削除）兼　資格確認書滅失届

被扶養者異動（削除）兼　資格確認書滅失届

• 高齢受給者基準収入額適用申請書

• 高齢受給者証再交付申請書

• 任意継続被保険者資格取得申出書

• 任意継続被保険者資格喪失申出書

 健康保険組合

/国保へ変更

/転職 その他

• 住所変更届

• 産前産後休業終了時報酬月額変更届

• 育児休業等終了時報酬月額変更届

• 介護保険適用除外等該当・不該当届

• 被保険者所属選択二以上事業所勤務届

• 証明書発行申請書

• マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書

• 資格確認書（再）交付申請書

• 資格情報のお知らせ再交付申請書

• 限度額適用認定申請書

• 限度額適用認定証再交付申請書

• 限度額適用・標準負担額減額認定申請書

• 限度額適用・標準負担額減額認定証再交付申請書

• 特定疾病療養受療証交付申請書

• 特定疾病療養受療証再交付申請書

• 療養費支給申請書（立替払等）
• 領収（診療）明細書　入院
• 領収（診療）明細書　入院外
• 負傷原因届

健康保険組合／

記入例(742KB)

申請前にお読みください

• 療養費支給申請書（治療用装具）
• 装具作製確認書
• 負傷原因届

健康保険組合／

記入例(736KB)

申請前にお読みください

• 療養費支給申請書（はり・きゅう用）
• 施術内容証明書（はり・きゅう用）
• 負傷原因届

健康保険組合／

記入例(683KB)

• 療養費支給申請書（あん摩・マッサージ・指圧用）
• 施術内容証明書（あん摩・マッサージ・指圧用）
• 負傷原因届

健康保険組合／

記入例(682KB)

• 海外療養費支給申請書
• 海外療養費支給申請書　様式A
• 海外療養費支給申請書　様式B
• 海外療養費支給申請書　様式C
• 調査に関わる同意書
• 国際疾病分類表
• 負傷原因届

健康保険組合／

記入例(769KB)

• 傷病手当金支給申請書
• 負傷原因届
• 日常生活状況等申立書　(喪失後のみ)

在職者－事業所担当者　　　　　　
退職者・任継－健康保険組合／

記入例(796KB)

• 出産手当金支給申請書

在職者－事業所担当者　　　　　　
退職者・任継－健康保険組合／

記入例(780KB)

• 出産育児一時金支給申請書

健康保険組合／

記入例

• 出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書

健康保険組合／

記入例(807KB)

• 埋葬料（費）支給申請書

在職者－事業所担当者　　　　　　
退職者・任継－健康保険組合／

記入例(732KB)

• 移送費支給申請書

在職者－事業所担当者　　　　　　
退職者・任継－健康保険組合／

記入例

• 負傷原因届

在職者－事業所担当者　　　　　　
退職者・任継－健康保険組合／

記入例(544KB)

• 第三者の行為による傷病届（交通事故）

• 第三者の行為による傷病届（交通事故以外）

• 自損事故による傷病届

• 「医療費通知明細」発行申込（発行期間のみ）

• ドック予約連絡システム
• ドック予約連絡票（予約システムが使えない方はこちらのエクセルに記入し送付ください。）

• 特定健診受診券申込書

• がん検診補助額請求書

• 歯科健診補助額請求書