人間ドック・脳ドック予約連絡フォーム

  • 補助申請は医療機関へ予約を行ってから入力してください。
    予約可能な医療機関
  • 健保で予約が確認できない場合、補助ができません。かならず送信をおねがいします。
  • 被扶養者が人間ドックを受診される場合も、本フォームへの入力をおねがいします。
  • 補助は、年1回です。2回目以降は全額自己負担となります。
  • オプション費用は全額自己負担となります。医療機関に直接お支払いください。
  • 人間ドックの補助対象者：20歳以上の被保険者、被扶養者
  • 脳ドックの補助対象者：40歳以上の被保険者、被扶養者
  • ドック連絡票の注意事項をよく読みお申込みください。
  • 同じ年度内に特定健診または巡回健診を受診された場合は申込みできません。

入力された項目に不備がございます。
もう一度入力内容をお確かめのうえ「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。

予約可能な医療機関への予約は完了していますか？
（予約していない方は、契約医療機関への予約を完了してから申請してください）

「個人情報保護について」を確認したうえで、人間ドック及び脳ドックの結果が当組合へ送付されることに同意しますか？

同じ年度内に特定健診または巡回健診を受診していた場合、人間ドックの費用は全額自己負担（当組合補助を全額返還）していただくことに同意しますか？

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